Terapia Chirurgica per OSAS

La selezione del paziente è fondamentale.

Definizione di Sindrome delle Apnee Notturne (OSAS)

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    La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) è un disturbo caratterizzato da russamento (roncopatia) intervallato da frequenti pause respiratorie. Queste pause respiratorie sono denominate apnee o ipopnee, a seconda che la respirazione venga interrota completamente o in modo parziale. Il problema sembra essere maggiormente presente nel sesso maschile ma interessa molto frequentemente anche le donne. Stili di vita sedentari ed elevato peso corporeo sono elementi che possono entrare in gioco nell'insorgenza di questo disturbo, anche se la patologia può interessare anche soggetti magri.La diagnosi si basa sull'esecuzione di una poli(sonno)grafia notturna.
    Oltre a quanto detto, la sindrome delle apnee notturne è caratterizzata da una altra serie di sintomi in grado di determinare un brusco peggioramento della qualità di vita del paziente. I pazienti affetti da apnee ostruttive durante il sonno possono lamentare una eccessiva sonnolenza diurna. Tuttavia, la sonnolenza può non essere sempre presente. Infine, soffrire di apnee notturne, è un importante fattore di rischio per lo sviluppo di patologie cardio-circolatorie.

    Terapia chirurgica

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      La terapia chirurgica della Sindrome delle Apnee nel Sonno deve essere riservata a casi ben selezionati. I candidati ideali sono rappresentati da soggetti giovani e non troppo in sovrappeso con una malattia di grado medio-grave.
      Il trattamento chirurgico può essere suggerito in prima battuta anche a soggetti con forme medio-gravi che per vari motivi non riescono ad utilizzare la CPAP o soggetti con malattia gravissima che non tollerano le alte pressioni necessarie alla CPAP per mantenere le loro vie aeree pervie. Per tutti questi soggetti, un corretto approccio chirurgico può offrie la possibilità di guarire dalla patologia o, quanto meno, di ridurre la gravità del fenomeno, in modo da poter utilizzare altre strategie terapeutiche fino ad allora non possibili. Per tutti gli altri soggetti, a giudizio di chi scrive, appare più saggio lasciare l'approccio chirurgico come ultima opzione.

    Considerazioni in merito alla Chirurgia Roncologica

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      E' opinione diffusa, purtroppo non soltanto tra i non addetti ai lavori, che la maggior parte dei problemi di respiro durante il sonno siano provocati da ostruzione nasale. Per questo motivo vengono spesso proposti interventi al setto nasale, non associati ad ulteriori valutazioni e/o accertamenti sulle altre prime vie aeree. In gererale, tuttavia, gli interventi di settoplastica, da soli, assai raramente sono in grado di risolvere il problema. Questo tipo di interventi possono essere sicuramente utili, anche non associati ad altre procedure, in caso di mancata compliance al trattamento con CPAP. In soggetti con marcata devizione del setto nasale, infatti, può essere difficile utilizzare la mascherina da CPAP a causa delle alte resistenze nasali al flusso.

Chirurgia Roncologica Multilivello

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      Il discorso cambia in modo decisivo se alla settoplastica si associano altri interventi condotti su palato molle e tonsille. L'intervento di correzione della deviazione del setto nasale può essere eseguito insieme agli altri interventi oppure in momenti separati. In alcuni casi, per ottenere un rimodellamento completo delle vie aeree superiori, è necessario intervenire anche a livello della base della lingua.
      Uno dei compiti più difficili per il chirurgo è proprio quello di comprendere quali sono le strutture che devono essere interessate da chirurgia. In alcuni casi, il paziente, anche da sveglio, presenta alterazioni anatomiche tali da rendere evidente quale sia la sede meccanica dell'ostruzione respiratoria. Ad esempio, nel caso di una marcatissima ipertrofia delle tonsille (Grado 4), ci saranno pochi dubbi sulla necessità di eseguire una tonsillectomia. Allo stesso modo, non ci saranno dubbi sulla necessità di correggere una evidentissima deviazione del setto nasale.
      Purtroppo, in alcuni casi, nonostante una approfondita visita, risulta impossibile stabilire con certezza la sede del collasso poichè esso si verifica soltanto in presenza del rilasciamento muscolo-tendineo tipico del sonno. In un quadro clinico di questo tipo l'unico modo per essere certi di quali siano le sedi da trattare chirurgicamente è addormentare il paziente ed ispezionare le vie respiratorie durante il sonno. Questa procedura prende il nome di Sleep Endoscopy, si esegue in sala operatoria e viene condotta mentre il paziente è sottoposto ad anestesia generale.
      La datata tecnica dell'uvulopalatoplastica classica sta via via venendo sostituita da un nuovo approccio più conservativo rappresentato dalla faringoplastica laterale e da tutte le sue versioni modificate. I primi dati illustrano che la nuova tecnica offre migliori garanzie di successo con un approvvio più conservativo che non prevede la rimozione dell'ugola e garantisce minori complicanze.
      Riassumendo, il tipo di intervento chirurgico da proporre al paziente varia sostanzialmente a seconda dell'esito della polisonnografia, delle caratteristiche fisiche ed anatomiche del paziente e della eventuale Sleep Endoscopy.
      Non esiste un trattamento standard per tutti i soggetti affetti da OSAS.
      Per le forme in cui si evidenzi un ruolo esercitato dalla base della lingua, l'ostruzione può essere corretta mediante chirurgia robotica. Infine, qualora sia presente un evidente dismorfismo cranio-facciale, il problema apnoico può essere risolto mediante chirurgia maxillo-facciale.
    In generale, vista la complessità dell'approccio terapeutico, anche per il trattamento chirurgico è opportuno rivolgersi a centri con provata esperienza in materia di disturbi respiratori del sonno. A tale riguardo si consiglia di leggere l'intervista al Prof. Claudio Vicini.

    Pagina a cura del Dr. Gianni Gitti